首先我们来了解一下临床常用的强心药:
强心药的主要作用是增强心肌的收缩力,包括增强心肌的收缩速率及强度,以改善心脏的泵功能。目前临床上所用的强心药主要是通过增加心肌细胞内可利用的钙离子量来增强心肌收缩力的。根据作用的方式不同,主要分为以下几类:
(1)洋地黄甙类:洋地黄甙类已应用于临床200多年,目前仍为应用最广泛的强心药,又被称为强心甙类药物。洋地黄甙类除了有增强心肌收缩力的作用外,还有治疗室上性心律失常的效果。洋地黄甙类治疗充血性心力衰竭的确切作用机制尚不完全清楚,普遍认为是通过其抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内过多的Na+不能泵出到细胞外,致心肌细胞内Na+浓度升高。过多心肌细胞内的Na+又通过细胞膜上的Na+-Ca++交换机制而被泵出细胞外,与此同时,将细胞外的Ca++摄入心肌细胞内,这就使细胞内可利用的Ca++浓度增加,于是心肌细胞的兴奋一收缩锅联作用增强,呈现出心肌收缩力增加。临床上常用的洋地黄甙类包括:地高辛、西地兰、洋地黄毒甙及哇巴因。
(2)拟交感胺类:拟交感胺类强心药即为β-肾上腺素能受体兴奋剂。拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体,激活心肌细胞内腺苦酸环化酶。在腺苷酸环化酶作用下,心肌细胞内的二磷酸腺苦(ADP)环化,并形成环磷酸腺苦(cAMP),cAMP可进一步激活细胞内的蛋白激酶,使心肌细胞外的Ca++进入心肌细胞内,从而增强心肌收缩力:临床上常用的拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺,此外还有异丙肾上腺素、羟苯心安、吡丁醇及柳丁氨醇等。
(3)双吡啶衍生物:双吡啶衍生物是目前临床上除洋地黄甙类外唯一口服有效的强心药,它具有正性肌力及扩张外周血管的作用,曾被认为是一类有临床应用前途的药物。但目前有人认为此类药物的治疗效果尚不肯定。双吡啶衍生物类药物正性肌力的作用机制为其抑制心肌细胞膜上的磷酸二酯酶。磷酸二酯酶为心肌细胞内cAMP的降解酶,由于其活性被抑制,使得心肌细胞内cAMP的降解减少,细胞内cAMP浓度增高,cAMP激活细胞内的蛋白激酶,使Ca++进入心肌细胞内,使心肌收缩力增强。目前临床应用的双吡啶衍生物类主要为氨利酮(Amrinone)和咪利酮(Milrinone)。
(4)一些新合成的强心药:①匹罗昔酮(Piroximone)。具有正性肌力及扩张外周血管的作用。其正性肌力作用类似于双吡啶衍生物,能抑制磷酸二酯酶的活性,从而减少心肌细胞内cAMP的降解而发挥作用。已被临床上证明对急性充血性心力衰竭有改善血流动力学作用。②异波帕明(1bopamine)。具有正性肌力及利尿作用,且不影响心率和血压,被认为作用类似于多巴胺的药物。②双氢吡啶衍生物。如BAYk8644,被认为具有激活心肌细胞膜上慢钙通道的作用,可促使Ca++经慢钙通道进入心肌细胞内。④撒吗唑(sulmaz0l)。为苯丙咪唑衍生物,具有正性肌力及扩张血管的作用。其正性肌力作用被认为与其提高心肌细胞内肌钙蛋白对Ca++的敏感性有关。
以上我们知道,地高辛属于洋地黄甙类强心药物,那么为什么洋地黄甙类易引起中毒?又如何处理呢?
洋地黄中毒多是由于洋地黄用量过大引起,但一些口服维持量的病人仍可出现洋地黄中毒,说明个体间差异较大。此外,还有很多因素可诱发洋地黄中毒:①低血钾、高血钙及碱中毒时易出现洋地黄中毒。②地高辛主要由肾脏排出,洋地黄毒甙主要由肝脏代谢,肝肾功能不全时可产生蓄积中毒。②有人认为甲状腺功能亢进(甲亢)时血清地高辛浓度可降低,并认为是由于甲亢增加地高辛分布容积所致;甲状腺功能低下时则易于出现地高辛体内蓄积。④心肌本身状况如心肌有活动性炎症、缺血、坏死等病变时,对洋地黄耐受性低而易于中毒。⑤缺氧亦可使心肌对洋地黄的耐受性降低。⑧抗生素能改变肠道菌谱,提高地高辛的血药浓度。⑦同时合用其它药物如奎尼丁、异搏定、乙胺碘映酮时,均可增高地高辛的血药浓度。⑧改变自主神经活性的药物如利血平、β受体兴奋剂等亦可诱发洋地黄中毒。洋地黄中毒的处理:对怀疑或已诊断为洋地黄中毒者,首先应停服洋地黄。中毒症状轻者可待体内洋地黄排泄至无中毒症状时调整维持量。促进洋地黄排泄的方法多无实际价值,血液透析治疗的价值尚不能肯定。中毒症状重者应采取如下处理:
(1)严重缓慢性心律失常:如窦性心动过缓(窦缓)、窦房传导阻滞、窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞,可给予阿随品,必要时可予临时心脏起搏治疗。
(2)频发早搏及快速心律失常;①补钾:静脉给予或口服氯化钾。钾可阻止洋地黄与心肌进一步结合,防止中毒继续加深。但同时伴有房室传导阻滞及高钾血症者应慎用。补钾的同时还可以补镁。②苯妥英钠及利多卡因的应用:洋地黄中毒伴快速心律失常时可选用。苯妥英钠静脉注射50-loo毫克/次,每5-10分钟可重复1次,总量可达500毫克,以后改为口服维持。利多卡因首剂50一100毫克静脉注射,并以1-4微克/分速度静滴维持。②洋地黄特异抗体的应用:洋地黄特异抗体可以和已与Na+-K+-ATP酶结合的洋地黄结合,并消除其作用。洋地黄特异抗体碎片的作用更优,因其分子量小,结合洋地黄后可迅速排出体外。④在治疗洋地黄中毒时,应测定血清中洋地黄浓度,及时修正诊断并查找中毒诱因。⑤忌用电除颤,因洋地黄中毒时心肌细胞兴奋性增高,直流电除颤易引起室颤。
这样我们知道,在地高辛结合速尿进行服用时,由于后者容易引起低钾,所以必须同时加用口服KCL,以免诱发地高辛中毒。临床上服用药物要严格遵守医嘱,这样才能避免一些不良的并发症。
其用法剂量一般为:
【用法用量】全效量1~1.5mg,于24小时内分服,6~8小时一次。维持量每日0.125~0.5mg,分1~2次服;小儿全效量,2岁以下0.06~0.08mg/kg,2岁以上0.04~0.06mg/kg,新生儿0.03~0.05mg/kg,维持量为全效量的1/4。 |