五、搏动灌注对心脏的影响 CPB对心脏的作用取决于心脏的状态，正常充盈跳动的心脏不管用什么血流进行灌注，产生的是搏动血流。跳动的心脏在非搏动灌注时冠状动脉的血流已被证明是搏动性的，心室颤动时冠状动脉血流呈线性。室颤的心脏当全身血流灌注为搏动性时，冠脉血流也为搏动性。一些研究者报告，停跳的心脏接受搏动血流灌注时，心内膜下的血流灌注量增加，而且心内膜／心外膜血流比率维持在良好状态。Moores发现不管心脏处于跳动状态还是心室颤动时，两种灌注血流对上述参数不产生差异。Grover等发现不管是跳动或是室颤的心脏，用搏动灌注并不改变冠状动脉总血流量，也不改变左室血流及心内膜／心外膜血流比率。Hewitt和 Weichert在研究跳动的心脏时发现，搏动性CPB对冠状动脉血流无影响。然而一些研究提示在冠状动脉有严重狭窄时，搏动血流灌注对室颤的心脏冠状动脉狭窄远端能维持较好的血流灌注，而无冠状动脉狭窄的区域，其血流量无改变。搏动血流灌注对跳动的心脏所起的有益作用看起来微小，而对室颤的心脏能改善心内膜下的血流灌注，尤其在有冠状动脉狭窄时，其作用更明显。 （一）室颤停跳的心脏 一些研究提示如果要测定搏动灌注对心肌代谢的作用，当心脏颤动时效果较好。Schaff等证实非搏动灌注使冠状动脉狭窄远端局部区域产生乳酸，氧分压下降，CO2增加。而应用搏动灌注时，乳酸被消除，心肌氧和二氧化碳分压可维持或接近正常水平。Bixter报告了同样的结果，但当平均灌注压明显升高时（6.67-10.7Kpa，50-80mmHg），搏动灌注的这些有益的代谢作用消失。Moores等发现搏动灌注对跳动或室颤的心脏的心肌氧耗和乳酸摄取均无明显改善。其它研究人员也报告搏动灌注对心肌氧耗，心肌乳酸水平，心肌ATP含量并无良好作用。 有人发现在体外循环中心室颤动时用IABP产生搏动血流，心肌氧摄取无改善，而乳酸摄取改善。有人证实冠状动脉搭桥术患者采用常规非搏动性血流灌注，术后一天左室射血分数明显降低，相反用搏动性血流灌注，术后一天射血分数比术前水平有很大提高，而且术中心肌梗塞发生率较低。有人报告用PAD产生搏动血流也得到上述相同的效果。而Zumbro等在用PAD时发现，搏动血流对心电图和CPK同功酶的释放并不比非搏动灌注好。 一些研究提示搏动灌注对室颤的心脏可维持较好的心内膜下血流灌注和心肌代谢，结果术后心功能较好。而几乎同样数量的研究不能证明搏动灌注具有上述有益作用，因此不同的结果持续存在。 （二）停跳液停跳的心脏 Levin等在应用钾停跳液时发现CPB中用搏动血流灌注对术后射血分数或CPK-MB酶活性并无有益作用。Silverman等研究发现转流中阻升主动脉后用搏动血流灌注对常温全心缺血后心肌核苷酸水平的恢复并无明显作用。而Mori等在狗的实验中发现，主动脉阻断60分后，用搏动血流进行再灌注，减轻了缺血停跳后心肌的节段性收缩功能的损害，改善了左室功能和心肌乳酸摄取。 六、搏动灌注对血液的影响 CPB会引起溶血、血小板破坏，有时会引起凝血功能障碍。人们一直担心搏动性血流可能加重上述血液成分的损害。一些研究报告，用搏动灌注并不增加血浆游离血红蛋白水平，甚至有人报告，血浆游离血红蛋白水平还下降。有人报告在动物实验中用搏动灌注增加溶血，但血小板水平无差异。Trinkle等报告搏动血流灌注降低了血浆游离血红蛋白水平，增加了纤维蛋白元，对凝血功能无影响。Pappas等用IABP产生搏动血流，Williams和Bregman分别用 PAD产生搏动血流，都获得上述同样结果。有人用改良的滚轴泵产生搏动血流，与非搏动血流比较，游离血红蛋白和血小板水平无明显差异。现有搏动血流灌注的临床研究资料比较一致地提示：搏动血流并不引起血液损害增加。因此可以得出结论：至少某些形式的搏动性体外循环转流对血细胞和血小板的损害并不比常规的非搏动灌注严重。 七、搏动灌注对肾的影响 长期以来一些人认为CPB中搏动血流灌注可增加尿量，并能较好地维持肾功能。而另一些研究发现离体肾用搏动血流灌注对肾功能无明显改善。后来的研究支持早期研究者的结论，搏动灌注时脉压幅度大小与在体肾的排尿量有关，脉压幅度降低，肾脏的排钠和排尿量均降低。另一些动物实验研究报告指出，搏动灌注改善肾功能，尤其是改善浓缩功能。然而也有一些研究认为搏动灌注对离体狗的肾功能并无改善作用。其它一些动物实验也有不同的结果。 临床研究结果也不一致，一些作者报告CPB中用搏动灌注，患者的尿量增加（可能表示肾功能较好）。另一些研究在相等的病例中则不能证明搏动血流灌注有增加尿量的作用。有些作者报告术前肾脏有病变的患者CPB中用搏动血流灌注改善了肾功能。Olinger等报告搏动血流灌注对一些术前肌酐浓度高于 1.7mg％的患者的肾功能起到保护作用。Matsuda等报告对一些术前肾脏肌酐清除力降低的患者搏动灌注起到肾脏保护作用。有人报告搏动血流灌注对肾移植时取下的供肾的功能提供了明显的保护作用。一些资料证明降低肾的脉压水平引起肾素释放，它可以影响肾的血流分布和肾功能，肾脏得不到搏动血流灌注，可使血流从肾外部皮质转移到近肾小球区域。另外有人报告，非搏动血流灌注可使肾脏不同区域产生缺血性组织学改变。搏动灌注更进一步的优点表现在对肾脏代谢的改善，其证据包括：搏动血流导致肾静脉乳酸水平的降低，肾氧耗增加，组织氧含量增高，然而最近一个研究不能表明搏动灌注对肾功能有益。 大多数研究提示搏动血流灌注维持了肾脏代谢在较正常水平，保护了肾外部皮质区域的血流和肾静脉的回流，减少了肾素释放，较好地保护了肾功能。但相反也有一些临床和实验研究不能发现上述有益作用的证据。 八、搏动灌注对脑的影响 搏动血流对脑灌注的研究比较困难，因此人们对这个领域的注意较少。在动物实验中用非搏动灌注，脑血流量多少直接受灌注压的影响，动物常发生脑水肿，脑氧耗降低。有人报告搏动血流灌注对非搏动灌注产生的早期脑缺血性改变有保护作用。Geha等报告搏动灌注尽管没有改善脑代谢的明确证据，但是脑脊液氧张力提高，颈内静脉血乳酸水平降低。Watanabe等在动物实验中证实：搏动血流防止了脑组织PH和CO2张力的明显改变，增加转流的安全界限，使脑更快恢复正常功能。 最近Kono等在临床上研究了搏动灌注对脑氧耗的影响，发现无明显改变，但他们指出脑A-V氧含量有明显区别，提示搏动灌注大大减少了CPB中脑微循环的血液分流，降低了脑血管阻力。Henze等在二组病人用搏动灌注和非搏动灌注进行比较，发现两种方法对神经系统的影响无差异。有些作者报告搏动灌注对脑血流和脑代谢无作用，搏动灌注并不优于非搏动灌注。以上研究均为较小样本，因此还有必要进一步研究。 九、搏动灌注对胰的影响 一些研究发现非搏动灌注转流后，淀粉酶增加，淀粉酶—肌酐清除率增加。心脏手术后发生急性胰腺炎和致死的情况已有报导，从心脏手术后死亡者的尸检中发现，无法解释的胰腺炎的发生率高，Warshaw等的资料提示缺血可能是发生胰腺炎的主要原因。搏动血流灌注虽然能减轻血清和尿淀粉酶的异常，但似乎也没有完全改变胰腺的总血流量。这提示搏动血流对胰腺的微循环有良好作用。最近一个研究表明搏动灌注有效地保护了胰岛β细胞的功能和组织代谢。然而胰腺功能的变化可能也与其它一些因素有关，有研究提示，一些药物如新福林，去甲肾上腺素，激素对胰腺血流起重要作用。最近一研究表明，大剂量Cacl2的应用是CPB术后发生胰腺损害的一个独立的预计因素。搏动灌注能否明显减少CPB后胰腺的损害仍需观察。 十、搏动灌注对肺的影响 CPB中搏动灌注或非搏动灌注对肺的影响在很大程度上取决于是否对支气管和肺循环进行了研究。常规CPB对支气管动脉有灌注，而右心转流时肺循环接受了体外循环所有的灌注量。持续3小时右心转流的研究中，用不用搏动血流肺功能未见差别。在狗的右心转流实验中，用常温非搏动血流进行灌注发现肺血管阻力明显升高，其升高程度与常规CPB中所见的周围血管阻力升高的变化相似，而且用肾上腺素能阻断剂或胆碱能阻断剂均不能防止这种血管阻力的升高。另一个动物实验研究了长时间和短时间搏动与非搏动灌注的作用，发现两种方法对氧合无明显差别，并发现非搏动灌注引起的肺血管阻力升高，不能用去除肺神经的方法解除。另有人发现在右心转流中用搏动血流，对肺功能和呼吸机制并无明显作用。 常规CPB中用搏动和非搏动灌注对支气管动脉血流的一些研究得出不同的结果。一些动物实验表明，用搏动血流灌注，肺功能障碍的发生率增加，肺泡和动脉氧差增大，肺泡出血和肺充血增多。而Dunn等报告了相反的结果，他们发现搏动性灌注CPB后，肺的气体交换及肺顺应性无差别，肺充血较少。明确评价搏动血流对支气管动脉和肺循环有益作用的临床研究还须进行。 |
