| 病毒性心肌炎(viral myocarditis ,VM) 是由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症,为小儿时期较常见的心脏病。现已知有20 余种病毒可引起心肌炎。病毒种类主要是肠道和呼吸道病毒,多数为小RNA 病毒属。柯萨奇病毒对婴儿和儿童心肌有特异的亲和力,故临床上柯萨奇病毒引起心肌炎最常见,约占半数以上,其次为埃可病毒。其他病毒有脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB 病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等。轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的主要病原体,除常侵犯胃肠道、呼吸道外,也引起心肌损害和VM,甚至导致心源性休克或猝死。有研究报道,轮状病毒已成为婴幼儿VM常见致病病毒。由于轻者可无心肌炎相应症状,易被忽视而延误病情,应引起临床重视。 小儿患上述病毒感染机会很多,但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎,当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时,可使机体抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使发病。有学者强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子。本病发病机制尚不太清楚,目前研究认为主要为病毒直接侵犯心肌和免疫损害引起炎症, 氧自由基、穿孔素及细胞凋亡等也参与发病。 临床表现 1. 前驱症状和一般表现 1/ 3～1/ 2 患儿先有上呼吸道感染或胃肠道症状,如发热、胸痛、咳嗽、咽痛、全身不适、皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可持续数日至3 周,然后出现心脏表现,常伴关节痛、肌痛、疲劳、苍白、食欲不振等。 2. 一般表现 心脏症状轻者可无自觉症状,仅表现心电图异常。一般病例表现为精神不振,苍白乏力、多汗,“长出气”等。年长儿可自诉头晕、心悸、气短、胸闷,心前区不适和疼痛。多数患者心尖区第一心音低钝,可闻及第三、四心音及奔马律。心率多增快,也可过缓。心律失常多见。一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及Ⅰ～ Ⅲ级吹风样收缩期杂音。有心包炎者可闻及心包摩擦音或有心包积液体征。 3. 重症病例表现 重症患儿可出现水肿、活动受限、气急、发绀、肺部湿 音、心脏扩大及肝脾大等心功能不全表现。发病急骤者可发生急性心源性休克、急性左心衰竭、肺水肿、严重心律失常或心脑综合征,甚至发生猝死。出现心源性休克者脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷。 4. 新生儿心肌炎 为VM的一个特殊类型。母亲患病毒感染尤其是柯萨奇B 组病毒感染可传播给胎儿。新生儿生后数小时即可发病。大多在生后2 周内出现症状,且累及多个脏器,表现为心肌炎、肝炎、脑炎。病初可先有腹泻,吮乳少或骤然呕吐、烦躁、不吃,迅速出现面色灰白,嗜睡、气急、发绀,有时伴黄疸,进而出现昏迷、惊厥或休克。体格检查可有颈项强直、心脏增大、心动过速、心音低钝、奔马律,一般无杂音,肝脾大。脑脊液细胞数及蛋白增高,病情进展迅速,可于数小时内死亡。 诊断标准 (1) 临床诊断依据 ①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 ②心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一) 。 ③心电图改变:以R 波为主的2 个或2 个以上主要导联( Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5) 的ST2T改变持续4 d 以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外) 及异常Q 波。 ④CK2MB 升高或心肌cTnI 或cTnT阳性。 (2) 病原学诊断依据 自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起: ①分离到病毒; ②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。 (3) 参考依据 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起; ①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1 份血清升高或降低4 倍以上; ②病程早期患儿血中特异性IgM 抗体阳性; ③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 (4) 确诊依据 ①具备临床诊断依据2 项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3 周有病毒感染证据支持诊断者。 ②具备病原学确诊依据之一,可确诊VM,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为VM。 ③凡不具备确诊依据,应予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 预后及转归 多数患儿预后良好,病死率不高,半数经数周或数月后痊愈。少数重症暴发病例在数小时或数日内死于心力衰竭或心源性休克,个别可因严重心律失常引起猝死。部分病例迁延,表现为仅有心电图改变如过期前收缩、Ⅰ度房室传导阻滞等,而无心肌炎和心功能改变临床表现,可能是心肌炎愈后遗留的纤维疤痕所致,并非心肌炎活动期表现。有的则转为慢性,出现顽固的心力衰竭、有充血性心肌病临床表现。 经久不愈病例可能与下述因素有关:1. 本病无特效治疗;2.发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时;3. 病情好转后未坚持休息和辅助治疗;4. 反复病毒感染;5. 病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者;6. 年龄愈小,预后愈差等。约13 %患儿最后发展为心肌病。有学者认为,VM 可能为充血型心肌病重要病因,也就是充血型心肌病的前驱疾病,心肌病可能是VM的过程或终期表现。 |
