|
循环系统监护可采用有创或无创、持续或间断、直接或间接测定各生理变量。多极心电图导联是临床最常用的监护措施，通过体表电极来记录每一次心跳的电活动，包括心率、心律和S-T段。无创法直接测量的变量还包括脉搏、血压、持续脉冲氧饱和度以及呼气末二氧化氮（end-tidal CO2）。各年龄段儿童正常心率血压范围见表8-1、8-2。有创的监护技术包括血左心房、右心房、中心静脉和体动脉压力的监测，某些病例可选择留置肺动脉测压管，肺动脉导管可用于测定肺动脉压力、计算心输出量。放置心内测压管主要存在两种并发症。并发症之一是拔除心内测压管时所引起的出血，严重时可导致心包填塞，需紧急开胸探查。并发症之二是心内测压管移位至心包腔，造成经心内测压管所输的药物、液体、静脉高营养进入心包腔，逐步进展成心包填塞。Heidi等报道拔除心内测压管时出血的发生率为36.7%，其中以左房管居多（47%），需再处理的仅为8.3%，导致2.6%病例血液动力学不稳定。再处理方法有补充容量、放置胸腔引流以及开胸止血。多因素回归分析显示年龄小于3个月、导管位置（左心房）以及血小板低于50 x109/L为出血的高危因素。 上海第二医科大学附属新华医院自1986 ~ 1994年小儿先心病CPB术后1784例患儿中心内置管工2940根，其中左房管占49.9%、肺动脉管35.0%、右房管14.9%、右室管0.2%。拔管并发症发生率为1.7%，其中异常出血为1.0%，肺动脉管占71.2%；导管断裂、滞留占0.5%；心包填塞占0.2%。
摘自Backer CL, Baden HP, Costello JM, et al. Perioperative care. In: Mavroudis C, Backer CL. Pediatric Cardiac Surgery. 2003, 111-131.
摘自Backer CL, Baden HP, Costello JM, et al. Perioperative care. In: Mavroudis C, Backer CL. Pediatric Cardiac Surgery. 2003, 111-131. 目前，一些用于直接测定心肌功能和心输出量的方法在儿科病例仍处于临床研究阶段，不适于作为临床常规监护手段。因此，心输出量和体循环灌注常通过监测生命体征、末梢灌注、尿量和酸碱度来间接评估。监护室滞留天数、机械通气时间以及正性肌力药物支持亦可间接反映心输出量。例如，正性肌力药物评分（inotropic score = 多巴胺 x 1 + 多巴酚丁胺 x 1 + 氨力农 x 1 + 米力农x 10 + 肾 上腺素 x 100 + 异丙基肾上腺素 x 100 ）大于20，提示患儿心功能状态低下，若大于40，则死亡率为100%。 近来，一些临床研究认为血清乳酸水平可作为体循环灌注减少的指标和心脏手术后转归的预测指标。术后早期乳酸水平增高提示氧输送不足，且与严重并发症和死亡率密切相关。此外，术后乳酸水平持续升高（> 0.75 mmol/L/h）提示预后极差。 混合静脉氧饱和度（mixed-venous oxygen
saturation，简称SvO2）和动静脉氧饱和度差（arterial-venous oxygen
saturation difference，简称SaO2 - SvO2）可用于评估心输出量和氧输送量。存在心内分流的患儿，上腔静脉氧饱和度可用于估测SvO2，许多学者推崇术后持续或间断监测上腔静脉氧饱和度。SvO2降低和SaO2 - SvO2升高是体循环血流减少和氧输送不足的敏感指标。若SvO2小于30%，或SaO2 - SvO2大于40%，提示心输出量明显降低和组织氧输送不足。氧摄取率[oxygen extraction ratio =
（SaO2S- SvO2）/SaO2]反映氧输送和氧需求的关系。氧摄取过多提示组织氧供受限，从而增加了组织无氧代谢、乳酸生成和终末器官受损的危险度。氧摄取率超过0.5与氧输送不足和死亡率增高相关。联合监测血清乳酸和SvO2可提高检出率。Tweddell 等回顾了218例小儿心脏手术病例的术后血液动力学指标和实验室数据，多因素相关分析结果提示SvO2和血清乳酸水平是判断死亡的独立相关因素。 通过近远红外光谱仪(near-infrared
spectroscopy，简称NIRS)持续测定混合脑氧饱和度(mixed-cerebral oxygen
saturation，简称ScO2)可用于评估脑氧输送和消耗之间的平衡。目前，NIRS已用于体外循环的成人和儿童病例，以及深低温停循环儿童病例，所测得的ScO2值与SvO2存在相关性，因此可作为无创心输出量的一项指标，临床推广尚需进一步研究证实。 临床上，心输出量测定法还有Fisk法、稀释法、多普勒超声以及生物阻抗法。此外，还可通过有创技术来测定心输出量。心内直视术下放置肺动脉热稀释导管是目前心脏重症监护室中采用最多的方法，与经典的Swan-Gaze漂浮导管相比，具有操作相对简单、创伤小等优点。但此方法不适用于存在三尖瓣返流和心内分流的患儿，且每测量一次，需注射2~5ml生理盐水（依导管型号）三次。此外，最新的心输出量测定法有：脉冲持续心排量测定法（intravascular pulse
contour continous cardiac output，简称PiCCO），锂稀释心排量测定法（lithium dilution cardiac output，简称LiDCO），以及无创心排量测定法（noninvasive cardiac output，简称NiCO）。常见测定和计算的血液动力学变量见表8-3。
摘自Tibby SM, Murdoch IA. Monitoring cardiac function in intensive care. Arch Dis Child. 2003;88(1):46-52. 长久以来，循环系统的监护侧重于占主导地位的左心，而认为右心室只是循环系统的一个被动管道（passive conduit）。但是，越来越多的实验证明，维持正常的循环有赖于足够的双心室功能，一个心室大小和功能的改变可影响另一心室的几何形态。因此，学者们开始重新认识和评估右心室的重要性，尤其是先心病术后右心功能不全、心脏移植术后以及使用左心辅助泵的患儿。由于右心室复杂的几何形态和解剖结构，难以用传统的方法监测右心功能。目前可通过热稀释导管来测定右室射血分数（ejection fraction，简称EF），还能利用放射性核素和超声心动图来测量右室容量。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
